کد کمیته اخلاق: IR.IUMS.REC.1401.548

نام مجري پژوهش: دکتر فهیمه رنجبر

1- من مي‌دانم كه اهداف اين پژوهش عبارتند از: تعیین بررسی وضعیت باروری و عوامل خطر ناباروری در جمعیت زنان سنین باروری

2- من مي دانم که شرکت من در اين پژوهش کاملاً داوطلبانه است و مجبور به شرکت در اين پژوهش نيستم.

3- به من اطمينان داده شد که اگر حاضر به شركت در اين پژوهش نباشم، از مراقبت‌هاي معمول تشخيصي و درماني محروم نخواهم شد و رابطه من با مرکز بهداشتی/درمانی دچار اشكال نمي‌شود.

4- من مي‌دانم كه حتي پس از موافقت با شركت در پژوهش مي‌توانم هر وقت كه بخواهم، پس از اطلاع به مجري، از پژوهش خارج شوم و خروج من از پژوهش باعث محرومیت از خدمات بهداشتی/درمانی برای من نخواهد شد.

5- من به پرسشنامه آنلاینی که پرسشگر لینک آن را از طریق پیامک یا شبکه های اجتماعی به گوشی موبایل من ارسال می کند، پاسخ خواهم داد.

6- در صورتی که تمایل داشته باشم بعد از پاسخ دادن به این پرسشنامه می توانم به اطلاعات علمی در زمینه عوامل خطر ناباروری و مشاوره در زمینه وضعیت باروری خود دست پیدا کنم. نتایج کلی بدست آمده از این طرح می تواند در جهت برنامه ریزی برای افزایش آگاهی زنان سنین باروری از عوامل خطر ناباروری و سیاست گذاری های بهداشتی کشور موثر باشد.

7- من می دانم که شرکت من دراین پژوهش کاملا داوطلبانه است و عوارضی را در پی ندارد. عدم شرکت در طرح عوارضی را در پی ندارد.

8- من مي دانم كه دست اندر كاران اين پژوهش، كليه اطلاعات مربوط به من را نزد خود به صورت محرمانه نگه‌داشته و فقط اجازه دارند نتايج كلي و گروهي اين پژوهش را بدون ذکر نام و مشخصات اينجانب منتشر كنند.

9- می دانم که كميته اخلاق در پژوهش با هدف نظارت بر رعایت حقوق اينجانب مي‌تواند به اطلاعات من دسترسي داشته باشد.

10- من مي‌دانم كه هيچ‌يک از هزينه‌هاي انجام مداخلات پژوهشي بر عهده من نخواهد بود. خانم دکتر فهیمه رنجبر جهت پاسخگويي به اينجانب معرفي شد و به من گفته شد تا هر وقت مشكلي يا سوالي در رابطه با شركت در پژوهش مذكور پيش آمد با ايشان در ميان بگذارم و راهنمايي بخواهم.

آدرس و شماره تلفن ثابت و همراه ايشان به شرح ذیل به من ارائه شد:

آدرس: تهران، بزرگراه همت بین چمران و شیخ فضل الله ساختمان ستاد مركزي دانشگاه علوم پزشكي ایران

تلفن ثابت: 88671613

11- من مي‌دانم كه اگر در حين و بعد از انجام پژوهش هر مشكلي اعم از جسمي و روحي به علت شرکت در اين پژوهش براي من پيش آمد درمان عوارض، و هزينه‌هاي آن و غرامت مربوطه بر عهده مجري خواهد بود.

12- من مي دانم اگر اشکال يا اعتراضي نسبت به دست اندركاران يا روند پژوهش دارم مي توانم با كميته اخلاق در پژوهش دانشگاه علوم پزشكي ایران به آدرس: تهران، بزرگراه همت بین چمران و شیخ فضل الله ساختمان ستاد مركزي دانشگاه علوم پزشكي ایران، طبقه پنجم، اتاق 503 مراجعه و مشکل خود را به صورت شفاهي يا كتبي مطرح نمايم.